Алгоритм діагностики та лікування геморою для лікарів загальної практики
Л. А. Благодарний
Кафедра колопроктології (зав. - акад. РАМН, проф. Г.І.Воробйов) Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва
Вступ
Геморой – одне з найпоширенішихзахворювань людини. За даними різних авторів, його поширеність у соціально-активного населення працездатного віку коливається від 140 до 160 випадків на 1000 дорослого населення. З віком у людей похилого віку ця величина зростає до 210 осіб на 1000 дорослого населення. Геморой є найбільш частим захворюванням у колопроктології, і його частота в структурі цих хвороб коливається від 34 до 41%. Ця патологія практично однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок.
Гострий і хронічний геморой традиційно відносять до компетенції хірургів і колопроктологів. Тому серед терапевтів існує стійкий стереотип на скарги пацієнтів, пов'язані з проявами геморою. Пацієнт негайно отримує направлення на консультацію до іншого фахівця: хірурга або колопроктолога. Тим часом в останні роки хірургічне втручання як самостійний спосіб лікування застосовується лише у 20-25% пацієнтів, та тільки на пізніх стадіях геморою. Цей факт насамперед пов'язаний з появою в арсеналі консервативного лікування геморою великої кількості ефективних системних і місцевих препаратів. Тому необхідність участі терапевтів в лікуванні хворих на геморой диктується саме цією обставиною.
Поєднання консервативного лікування геморою з хірургічними методами останнім часом використовується досить успішно. Основою терапії при геморої є фармацевтичні препарати, які мають протизапальну, знеболюючу, протинабрякову, антикоагулянту дії. Саме хворі, які потребують консервативного лікування, в більшості своїй є пацієнтами терапевта.
Тому активна участь терапевтів в діагностиці та консервативному лікуванні геморою дозволяє забезпечити раннє виявлення цього захворювання, попередження прогресування (випадання вузлів, кровотеча) і ускладнень (тромбоз, парапроктит, свербіж анального каналу, недостатність анального сфінктера).
Етіологія
Причиною збільшення гемороїдальних вузлів є порушення кровообігу в кавернозних утвореннях. Ці зміни відбуваються найчастіше під дією факторів ризику. Гемороїдальні вузли збільшуються в розмірах, кровоточать з розриву стінки вузла, зміщуються в дистальному напрямку. При цьому наростають процеси дистрофії в утримуючому апараті і гемороїдальні вузли починають випадати з анального каналу.
Фактори ризику
Збільшення, загострення і випадання гемороїдальних вузлів – процеси, які найчастіше розвиваються під дією таких несприятливих факторів, як закреп, напруження при дефекації, вагітність, малорухливий спосіб життя, прийом алкоголю.
Геморой однаково часто розвивається у чоловіків і жінок, але необхідно зазначити, що у жінок найчастіше розвиток цього захворювання пов'язаний зі змінами венозної системи в період вагітності або пологів, що в свою чергу пов'язано з порушенням кровообігу і відтоку крові з органів тазу.
Патогенез
Основними причинами розвитку геморою є гемодинамічний і дистрофічний фактори.
В основі гемодинамічного фактора - дисфункція судин, що забезпечують приплив і відтік крові до кавернозних утворень, які є основою гемороїдальних вузлів. При цьому відбувається їх переповнення, що сприяє виникненню і збільшенню гемороїдальних вузлів.
Розвиток дистрофічних процесів в загальному поздовжньому м'язі підслизового шару прямої кишки і зв'язці Паркса, що утримують кавернозні тільця в анальному каналі, призводить до поступового, але незворотнього зсуву (випадання) гемороїдальних вузлів.
Діагностика, диференціальна діагностика
Діагностика геморою є клінічною процедурою. У медицині знайдеться небагато захворювань, коли амбулаторно-клінічний етап діагностики займав би таке значне місце.
Діагностика геморою в амбулаторних умовах найчастіше ускладнена і це пов'язано з великим потоком пацієнтів та обмеженим часом у лікаря поліклініки для збору анамнезу та огляду. В реальній клінічній практиці геморой досить часто поєднується з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), особливо часто з синдромом подразненої товстої кишки. Тому при обстеженні пацієнта з захворюваннями шлунково-кишкового тракту необхідно дотримуватися чіткого алгоритму послідовності огляду, аналізу скарг, збору анамнезу, проведення спеціальних інструментальних і лабораторних тестів. При підозрі на геморой необхідне клінічне обстеження, що включає огляд пацієнта і пальцеве дослідження анального каналу. При стиханні гострих явищ проводиться ректороманоскопія і при необхідності - колоноскопія.
Будь-яке неповне обстеження проктологічного хворого веде до помилкового діагнозу навіть при такому, здавалося б, простому захворюванні, яким є геморой.
Хворих оглядають на гінекологічному кріслі в положенні на спині з максимально приведеними до живота ногами або в колінно-ліктьовому положенні. У соматично важких хворих огляд проводять на лівому або правому боці. При зовнішньому огляді області промежини і заднього проходу звертають увагу на форму заднього проходу, його зяяння, рубцеві зміни або деформації, свищеві отвори, стан шкірних покривів. Визначають вираженість зовнішніх гемороїдальних вузлів, стадію захворювання, ступінь кровоточивості і випадання вузлів, можливість їх самостійного вправляння в анальний канал.
Ректороманоскопія є обов'язковою діагностичною маніпуляцією, що проводиться всім пацієнтам з гемороєм. Відзначимо, що колоноскопія або ректороманоскопія не можуть замінити огляду проктолога, оскільки при подібних дослідженнях можна пропустити захворювання анального каналу. Проведення такого комплексу обстежень дозволяє, крім геморою, виявити супутні захворювання шлунково-кишкового тракту або інших органів і при необхідності провести відповідну терапію.
Клінічна картина
Геморой проявляється у вигляді двох основних синдромів - гострому нападі та хронічному перебігу захворювання. По суті ці синдроми є фазами одного і того ж процесу. Основою для розвитку гострого геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів. Тромбоз гемороїдальних вузлів супроводжується болями в області заднього проходу. Нерідко виникає набряк тканин і запальна інфільтрація, що створюють враження утиску гемороїдальних вузлів. У ряді випадків гостре запалення супроводжується набряком періанальної області і некрозом вузлів. Тромбоз зазвичай починається у внутрішніх вузлах і поширюється в подальшому на зовнішні. Цей процес зазвичай супроводжується сильними болями в області заднього проходу.
Вважаємо за необхідне застерегти лікарів від небезпечних спроб вправляння випалих тромбованих вузлів. Крім болю, кровотечі і поранення слизової оболонки, цим нічого не добитися!
Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з повторюваних кровотеч, пов'язаних, як правило, з дефекацією і випаданням гемороїдальних вузлів із заднього проходу. Кровотеча як провідний симптом геморою відзначається більш ніж у половини пацієнтів. Другим за частотою симптомом, характерним для геморою, є випадання гемороїдальних вузлів. Між збільшенням тривалості захворювання, його стадією і частотою випадання гемороїдальних вузлів є пряма залежність. Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з кровотеч, пов'язаних, як правило, з дефекацією, і випадання гемороїдальних вузлів із заднього проходу під час і після дефекації.
Аноректальна кровотеча, крім основної ознаки геморою, є характерним симптомом і інших захворювань товстої кишки: злоякісних пухлин, дивертикула, неспецифічного виразкового і гранулематозного коліту. Під маскою геморою, особливо при виділенні крові з прямої кишки, нерідко протікають такі захворювання, як поліпи і колоректальний рак. Тому при будь-яких проявах кишкового дискомфорту і особливо при виділенні крові з прямої кишки необхідно виконувати її пальцеве дослідження, ректоскопію, проводити колон-або ірігоскопію. Потрібно слідувати завжди одному правилу: при найменшій підозрі на пухлину завжди брати біопсію і повністю обстежити товсту кишку.
Зазвичай больовий синдром не характерний для хронічного геморою. Геморой може супроводжуватися болем при ускладненнях тромбозом зовнішніх гемороїдальних вузлів з періанальним набряком, тріщиною анального каналу, тромбозом і випаданням внутрішніх гемороїдальних вузлів. Причиною вираженого больового синдрому можуть бути гострий або хронічний парапроктит, пухлина прямої кишки з перифокальним запаленням або хвороба Крона з періанальними ускладненнями.
Слизові або гнійні виділення характерні для запальних і пухлинних захворювань прямої кишки.
Ускладнення
Безперервна кровотеча з анального каналу є ускладненням захворювання. Тривале виділення крові з гемороїдальних вузлів призводить до вираженої анемії зі зниженням гемоглобіну до 40-50 г/л.
Запальний процес в навколишній клітковині в результаті тромбозу гемороїдальних вузлів часто призводить до гострого парапроктиту, що також є ускладненням геморою. Крім того, тривале випадання гемороїдальних вузлів, особливо у осіб похилого віку, призводить до недостатності анального сфінктера і нетримання газів, а іноді й рідкого кишкового вмісту.
Гострий геморой є ускладненням хронічного перебігу і поділяється за вираженістю тромбозу та запаленням на три ступені:
- I ступінь - тромбоз зовнішніх і внутрішніх гемороїдальних вузлів без запальної реакції.
- II ступінь - тромбоз гемороїдальних вузлів з їх запаленням.
- III ступінь характеризується поширеним тромбозом зовнішніх і внутрішніх гемороїдальних вузлів із запаленням підшкірної клітковини, набряком періанальної шкіри, некрозом слизової оболонки гемороїдальних вузлів.
Ця класифікація відповідає патогенезу геморою, досить зручна і дає можливість у практичній роботі в залежності від стадії захворювання і ступеня вираженості симптоматики, об'єктивно визначити покази і вибрати необхідний спосіб лікування.
Тактика і лікування пацієнтів з гострим і хронічним гемороєм
Лікування геморою може бути консервативним або хірургічним. У розряд хірургічних методик входять малоінвазивні методи, що застосовуються і в амбулаторній практиці. Першим і фактично основним завданням лікаря на прийомі є визначення виду геморою, призначення лікування та направлення до лікаря-фахівця для повноцінного обстеження і вибору методу лікування.
Алгоритми дії лікаря поліклініки при виявленні геморою у пацієнта
Якщо геморой виявлено терапевтом, потрібно визначити, чи потрібно пацієнтові малоінвазивне лікування або хірургічне втручання. За стихання гострих явищ колопроктолог повинен оглянути хворого і провести ректороманоскопію. Без цієї маніпуляції огляд будь-якого проктологічного пацієнта є неповним. При наявності протипоказань до інвазивних методів терапевт може призначити консервативне лікування і рекомендувати диспансерне спостереження для корекції лікувальної тактики.
Більшість пацієнтів, дізнавшись вперше про необхідність хірургічного втручання, відмовляються від малоінвазивного і хірургічного лікування. У цій ситуації терапевт призначає консервативні засоби корекції захворювання і рекомендує звернутися до колопроктолога відразу ж після проведення курсу. Необхідно пояснити хворому небезпеку захворювання і попередити його про високу ймовірність розвитку нового загострення, кровотечі або випадання вузлів.
При виявленні пізніх стадій геморою, які потребують допомоги лікаря-фахівця, і відсутності протипоказань до малоінвазивного і хірургічного лікування терапевт відразу ж повинен направити пацієнта до колопроктолога, якщо він є в штаті поліклініки, або в крайньому випадку до хірурга.
Колопроктолог, діагностуючи геморой, повинен в першу чергу оцінити необхідність малоінвазивного або хірургічного втручання. Якщо необхідна операція, хворого направляють в спеціалізоване колопроктологічне відділення або Державний науковий центр колопроктології. Всім пацієнтам в обов'язковому порядку колопроктолог призначає один або кілька видів консервативного лікування, при необхідності коригуючи лікувальну схему, призначену терапевтом.
При гострому ускладненому перебігу захворювання терапевт повинен в екстреному порядку направити пацієнта на консультацію до колопроктолога або хірурга. Останній, при підтвердженні діагнозу, забезпечує госпіталізацію хворого в спеціалізований стаціонар.
У колопроктології існують три великих комплекси лікування геморою:
- На пізніх стадіях і при виражених зовнішніх і внутрішніх вузлах показане сучасне хірургічне високотехнологічне лікування.
- При хронічному внутрішньому геморої, що кровоточить застосовують малоінвазивні методики.
- При гострому геморої - обов'язкове консервативне лікування.
Консервативне лікування геморою включає призначення системних і топічних препаратів.
Показами для фармакотерапії є перш за все гострий геморой, початкові стадії хронічного геморою, стан пацієнтів після гемороідектомії та профілактика загострень захворювання.
Пацієнтам з гострим гемороєм призначають 7-10-денний курс комбінованої терапії (флеботропні і місцеві препарати). Як додаткове лікування перед операцією або після операцій призначають короткий (7-10 днів) курс комбінованих флеботропних препаратів. Ці ж ліки призначають надалі на 1,5-2 міс для профілактики загострення геморою.
Флеботропні препарати є основою сучасної системної фармакотерапії геморою. Вони комплексно впливають на ланки патогенезу геморою: підвищують тонус вен, покращують мікроциркуляцію в кавернозних тільцях та нормалізують в них кровотік. Найбільш ефективні лікарські засоби на основі флавоноїдів.
Пріоритети у виборі препаратів визначаються фармакологічною активністю і клінічною ефективністю щодо набряку, запалення і лімфовідтоку. Традиційні засоби, що містять троксерутин, доцільно призначати для швидкого досягнення протизапального ефекту (гострий геморой, ускладнений запаленням оточуючих тканин). У той самий час через низьку біодоступность часто доводиться вдаватися до збільшення стандартних доз, що загрожує високою ймовірністю гастроіритивних і алергічних реакцій. Тому застосовувати ці препарати більше 1 міс недоцільно.
Одним із сучасних флеботропних препаратів є Флебодіа 600 на основі діосміну, який має протизапальну, аналгетичну дію, усуває мікроциркуляторні розлади. Це сприяє швидкому зменшенню клінічних симптомів і поліпшенню самопочуття хворого гемороєм, а також робить можливим застосування препарату в якості монотерапії.
Клінічні випробування, проведені в ГНЦ колопроктології РЗ, показали високу ефективність препарату Флебодіа 600 в лікуванні хворих з гострим гемороєм, ускладненим кровотечею: зменшення симптомів запалення, болю у 90% пацієнтів, зменшення і зупинку кровотечі на 3-5-й день лікування у 95% хворих. При ультразвуковому дослідженні анального каналу у жінок з гемороєм, до і після короткого 7-денного курсу лікування, отримані об'єктивні дані зменшення набряку слизової оболонки анального каналу. Препарат добре переноситься, може застосовуватися для лікування геморою у вагітних жінок у II-III триместрі вагітності.
З огляду на клінічні прояви захворювання і той факт, що 72-75% хворих гемороєм страждають закрепами, слід використовувати комбінацію різних за механізмом дії лікарських засобів в поєднанні з іншими видами лікування геморою. Також важлива активна участь пацієнта в лікуванні. Він повинен розуміти суть захворювання, яким чином буде проводитися лікування, особливо топічними засобами, і знати можливі наслідки порушення регламенту призначень лікаря.
Місцеве лікування
Спрямоване на ліквідацію больового синдрому, тромбозу, запалення гемороїдальних вузлів, а також кровотечі. При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання будь-якого із симптомів (біль, тромбоз, поширеність запального процесу, наявність деструктивного компонента). Мазеві аплікації призначають 2-3 рази: вранці, вдень і ввечері, бажано після стільця. Режим призначення ректальних свічок такий самий, але при їх застосуванні слід враховувати особливості їх дії.
Гострий процес досить часто супроводжується обмеженням тромбованого гемороїдального вузла, що може зумовити виражений больовий синдром. Тому для його усунення показані ненаркотичні анальгетики та місцеві комбіновані знеболюючі препарати у вигляді гелів, мазей і супозиторіїв. З цієї групи виділяються своєю ефективністю нові знеболюючі препарати нефлюан і ЕМЛА, що мають високу концентрацію лідокаїну і неоміцину.
Тромбоз гемороїдальних вузлів, ускладнений запаленням, є показом до застосування комбінованих препаратів, що містять знеболюючі, тромболітичні і протизапальні компоненти, які досить ефективно знімають больовий синдром і зменшують запальний процес в гемороїдальних вузлах.
Тромбоз гемороїдальних вузлів є показом до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів належать гепаринова і троксевазинова мазі, гепатромбін Г, нігепан. У 70-80% спостережень тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється їх запаленням з переходом процесу на підшкірну клітковину і періанальну ділянки. При цьому топичні антикоагулянти застосовуються в поєднанні з водорозчинними мазями, що мають протизапальною дію (левасін, левомеколь, мафінід).
Для зменшення запалення слід застосовувати медикаментозне лікування, що включає топічні препарати і нестероїдні протизапальні препарати із комбінованою дією.
При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, її активність і вираженість постгеморагічної анемії. Безперервна кровотеча протягом 1 року є ознакою гострого процесу, і для її усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін. Крім цього, застосовують місцеві гемостатичні матеріали, такі як адроксон, беріпласт, тахокомб, спонгостан, що складаються з фібриногену і тромбіну. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібринову плівку, яка блокує ділянки гемороїдальних вузлів, що кровоточать.
Місцеве лікування поєднують з гемостатичними препаратами, що вводяться парентерально або у вигляді таблетованих препаратів (дицинон, етамзілат натрію). У важких ситуаціях, крім гемостатичних препаратів, призначають переливання свіжозамороженої плазми, а також можливе проведення термінової операції.
Топічні засоби займають важливе місце в лікуванні гострого та хронічного геморою. Відносно невелика вартість топічних засобів, зручність і простота застосування роблять їх привабливими для більшості пацієнтів. Тим часом, застосовуючи цю групу препаратів, необхідно чітко уявляти, що найчастіше «клінічний ефект» досягається за рахунок відволікаючої місцево-подразнюючої дії. Ось чому використання тільки локальної терапії зазвичай малоефективне і її слід комбінувати з прийомом флеботоніків.
Таким чином, вибір методу лікування геморою в залежності від вираженості симптоматики, застосування комбінованої фармакотерапії у вигляді системного медикаментозного лікування і місцевих препаратів дозволить досить ефективно усунути гострий процес, знизити число загострень геморою і надати профілактичний вплив на розвиток повторних загострень.
Корекція способу життя
Цьому фактору колопроктологи завжди надавали великого значення, і в останні роки йому приділяють все більше уваги. Малорухливий спосіб життя, тривале вимушене положення на роботі, порушення режиму і неправильне харчування - ці фактори ризику геморою належать до модифікованих і можуть бути змінені, що призведе до зниження частоти і тяжкості загострень, а також до зменшення інтенсивності кровоточивості вузлів.
Слід рекомендувати пацієнтам регулярні фізичні вправи із залученням м'язів черевного преса, сідничних областей і анального сфінктера. Для запобігання гіпокінезії доцільно використовувати навіть просту пішу прогулянку.
Та звичайно, лікування закрепів і правильне харчування є невід'ємною запорукою успіху в лікуванні геморою. Харчування має бути регулярним, з необхідним вживанням продуктів з великим вмістом клітковини (висівки пшеничні, каші зі злакових, зерновий хліб з борошна грубого помолу, фрукти, овочі, салати). Регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці є неодмінною умовою не тільки профілактики, але і успішного лікування геморою.
На закінчення слід зазначити, що комбінована фармакотерапія, яку проводять при гострій і хронічній фазі захворювання, дає тривалий позитивний ефект. Проте відновлення закрепів, похибки в дієті, збільшення фізичних навантажень можуть привести до чергового загострення і повторного консервативного лікування. Тому при неефективності цього виду лікування, особливо на пізніх стадіях захворювання, слід проводити комбіноване лікування, що включає консервативні і малоінвазивні методи або консервативні і хірургічні методи.Завдяки наявним в нашому розпорядженні лікарським засобам можна істотно поліпшити результати лікування геморою, підвищити якість життя, соціальну та професійну активність пацієнтів, повернути їх до активного способу життя. Тому поряд з малоінвазивними і хірургічними методами фармакотерапія повинна зайняти гідне місце, ставши одним з основних методів лікування.
Якщо консервативне лікування гострого геморою може здійснюватися лікарями загальної практики, то малоінвазивні методи, що застосовуються при хронічному перебігу захворювання, повинні виконуватися тільки лікарем-колопроктологом в амбулаторних умовах або, за показами, в стаціонарних. Хірургічне втручання - гемороїдектомія - також має проводитися в спеціалізованих стаціонарах.
Прогноз
Таким чином, диференційований підхід до вибору способу лікування геморою, що проводиться лікарем-колопроктологом, активне застосування флебологічних сучасних препаратів в якості самостійного або допоміжного лікування при малоінвазивних та хірургічних методах, дозволить досягти хороших результатів у 98-100% пацієнтів. Застосування сучасних амбулаторних малоінвазивних методів і хірургічних методик лікування геморою, виконуваних в хірургічних і колопроктологічних стаціонарах, дозволить зменшити число пацієнтів з післяопераційним больовим синдромом та ускладненнями, скоротити тривалість їх перебування в стаціонарі і терміни реабілітації оперованих пацієнтів.
ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування лікарського засобу ФЛЄБОДІА 600 мг (PHLEBODIA 600 mg)
Склад: діюча речовина: діосмін (diosmine);
1 таблетка містить діосмін, що відповідає 600 мг діосміну безводного чистого;
Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.
Фармакотерапевтична група. Ангіопротектори. Капіляростабілізуючі засоби. Біофлавоноїди. Код АТХ С05С А03.
Показання.
- Полегшення симптомів лімфовенозної недостатності: важкість у ногах, біль, трофічні розлади.
- Комплексне лікування функціональних станів, що супроводжуються підвищеною проникністю капілярів.
- Лікування функціональних симптомів гострого геморою.
Протипоказання.
Гіперчутливість до компонентів препарату, особливо у пацієнтів, схильних до алергічних реакцій на кошеніль червону А (Е 124). Препарат не рекомендується застосовувати у період годування груддю.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
В ході експериментальних досліджень у тварин не було виявлено тератогенного впливу діосміну на плід. У клінічній практиці не було повідомлень про будь-які побічні ефекти при лікуванні препаратом вагітних жінок, тому препарат застосовують після консультації з лікарем, враховуючи співвідношення користь для матері/ризик для плода.
Через відсутність даних щодо проникнення препарату в грудне молоко застосування цього препарату у період годування груддю не рекомендується.
Спосіб застосування та дози. Для перорального застосування.
Лімфовенозна недостатність: 1 таблетка на день вранці перед сніданком. Тривалість курсу лікування визначає лікар залежно від перебігу захворювання. Середня тривалість лікування становить 2 місяці.
Гострий геморой: 2– 3 таблетки на день під час прийому їжі протягом 7 днів. Якщо після лікування симптоми геморою не зникають, слід звернутися до лікаря для корекції лікування. Максимальна добова доза – 1800 мг (3 таблетки).
Побічні реакції.
Можливі алергічні реакції, включаючи шкірні висипання, свербіж. Рідко можливі диспептичні розлади, головний біль.
Поодинокі випадки шлунково-кишкових розладів, які рідко призводять до припинення лікування.
Категорія відпуску. Без рецепта.
Виробник. Іннотера Шузі, Франція / Innothera Chouzy, France.
Реєстраційне посвідчення № UA/8590/01/01 Наказ Міністерства охорони здоров’я України 01.08.18 № 1422
Матеріал для розповсюдження в рамках спеціалізованих семінарів, конференцій, симпозіумів з медичної тематики та у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних та фармацевтичних працівників.
